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Nem sempre o churrasco está na churrascaria!!!   Esse caso clínico comprova que nem sempre os quadros complicados hematológicos são descobertos em pacientes com sintomatologia característica. As vezes a situação vem de onde menos esperamos!!!   Paciente 23 anos, masculino, em acompanhamento com Tricologista. Sem sintomas aparentes.   Hemograma: Eri: 2,69 / Hb: 9,0 / VG: 26,8 / VCM: 99,6 / HCM: 33,5 / CHCM: 33,6 / RDW: 16,8   Plaquetas: 125.000   Dif. Aparelho: Neut: 29,7 / Linf: 18,2 / mono: 39,1 / eo: 0,05 / baso: 0,12 / IG: 12,3   A lâmina chega a nos assustar pela morfologia dos monócitos. São praticamente todos com tamanho aumentado e alto pleomorfismo nuclear. Também encontra-se muitos granulócitos com assincronismo de maturação, além de blastos.   O diferencial manual: Blasto: 13 / promonócito: 2 / monócito: 29 / mielócito: 2 / metamielocito: 2 / bastonete: 5 / segmentado: 27 / linfócito: 18 / linfócito reativo: 2   VEJA AS FOTOS!   As observações do laudo: - Presença de vários monócitos anômalos, com tamanho aumentado e intenso pleomorfismo nuclear. - Presença de assincronismo maturativo na linhagem neutrofílica. - Blastos de tamanho grande, moderada relação N/C, núcleo com cromatina frouxa, nucléolos evidentes, citoplasma levemente basofílico, alguns com intensa granulação. - Presença de 4 eritroblastos em 100 células contadas. - Policromasia moderada   Um caso que assusta pela quantidade de blastos, que, em uma coloração ruim ou com algum analista inseguro, poderia passar batido, e o diagnóstico ser negligenciado. Quando alguma coisa parece estranha na lâmina, ela é estranha!   Esses sinais de displasia levam a pensar em uma Síndrome Mielo Displásica, e essa quantidade de blastos faz pensar em uma SMD em transformação para Leucemia Mielóide Aguda, provavelmente m4 (que é uma SMD), ou m5, pensando na quantidade e morfologia de monócitos.   A mielodisplasia tem essa característica. Assincronismo, maturação anômala, células com morfologia esquisita, estranha aos nossos olhos. Um hemograma bem feito é o diferencial tanto no diagnóstico quanto no acompanhamento do paciente.   Veja que as observações do hemograma são objetivas. Ninguém falou sobre a anemia ou leucocitose, visto que os números já falam sobre isso!

Esse caso clínico aconteceu em um dos laboratórios que participam do programa de assessoria remota da hemoclass.   Paciente feminino, 38 anos com suspeita de leucemia mielóide aguda m3. Hemograma: Eri: 2,99 / Hb: 9,6 / VG: 27 / VCM: 90,3 / HCM: 32,3 / CHCM: 36,6 / RDW: 14,5   Aparelho liberou flag de Blastos/linfócitos variantes Plaquetas: 11.000 / VPM: 11,3 / PDW: 9,1 Leucócitos: 24.370 Dif. Aparelho: NRBC: 1 / Neut: 66,3 / Linfo: 11 / Mono: 22,5 Ao se analisar o hemograma, várias células blásticas, com grau visível de imaturidade, exibindo pleomorfismo nuclear, conforme mostram as fotos.   A contagem diferencial foi: Blastos: 85 / monócitos: 2 / Linfócitos: 11 / Segmentados: 2   A discrepância na contagem do aparelho para a contagem manual se dá pelo fato de os blastos, dependendo de suas características, serem enquadrados como outros tipos celulares. Os blastos em forma de alteres foram contados como blastos e descritos nas observações do hemograma da seguinte forma: Blastos de tamanho médio, com moderada relação N/C, nucleo com cromatina frouxa, nucléolos visíveis, com alto pleomorfismo. Citoplasma basofílico, alguns exibindo intensa granulação. Blastos com morfologia de alteres ou asa de borboleta!   Esse formato de blasto é sugestivo de leucemia promielocítica aguda variante hipogranular. Nessa variante, os promielócitos conseguem sair da medula óssea, e a leucometria costuma ser elevada. Mesmo hipogranular, é possível visualizar granulações e bastonetes de auer nas células.   A célula neoplásica aqui é um promielócito, que se torna anômalo e com morfologia diferente do que se costuma ver. Por isso é contado como blasto.

Nas leucemias, uma microscopia bem feita pode ser a diferença entre um diagnóstico assertivo e precoce de uma evolução mais complicada por não se direcionar o quadro para o rumo correto. Algumas alterações morfológicas permitem uma sugestão diagnóstica, como no caso as faggot cells para Leucemia Promielocítica Aguda, os blastos linfoides vacuolizados para linfoma de Burkitt entre outros.   Também é possível, em algumas situações, a correlação morfológica com anormalidades genéticas.   Um achado morfológico importante nos blastos de leucemias agudas é invaginação nuclear proeminente, também chamado de blasto em forma de xícara, ou boca de peixe, ou simplesmente cup like.   Essa alteração morfológica resulta no acúmulo de organelas citoplasmáticas, devido à alterações de transporte do núcleo de NPM1, e nela já foi identificado, através de microscopia eletrônica, uma coleção de mitocôndrias dentro da bolsa nuclear invaginada, comprimindo parcialmente a cromatina.   A morfologia Cup Like está  relacionadas com mutações proeminentes nos genes NMP1 e FLT3-ITD, com a ausência da expressão de CD34 e HLA-DR. Ainda se associa uma leucometria elevada com alta contagem de blastos no sangue periférico e na medula óssea, geralmente com cariótipo normal. Sabe-se que a presença de mutações no gene FLT3 é de prognóstico desfavorável e que as mutações no gene NPM1 do tipo A são de prognóstico favorável, o que reforça a necessidade de se investigar essas mutações quando a morfologia cup like se faz presente.   Nos países desenvolvidos, a análise das mutações no gene FLT3 e NPM1 tem sido considerada como um fator de prognóstico importante na decisão terapêutica em pacientes com diagnóstico de leucemias mieloides agudas.

Ta confirmado!!! O problema existe!!! Reconhecer uma alteração a galera até que tá afiada, enfim, é tanta coisa na internet, só não aproveita quem não quer. Mas pouca gente sabe relatar de forma correta e.......... Quem sabe relacionar um achado hematológico com a clínica do paciente???? Você sabe? pelo menos dos principais que aparece na sua rotina? Tenho certeza que você conhece a alteração que esta na foto do artigo!   Mas você sabe aplicar a metodologia 3R nela?  Muita gente fala que se trata do reticulócito. Será mesmo?   Quanto à metodologia 3R: Como reconhecer: Uma hemácia maior do que as demais, geralmente com uma coloração mais azulada, ou escura.   Como relatar: Essa alteração deve ser quantificada em cruzes, ou da forma Discreto, moderado ou intenso. O que significa: Os reticulócitos sugerem, entre outras coisas, quadros hemolíticos hereditários e adquiridos, perda aguda de sangue e anemia ferropriva em tratamento. Nas suspeitas de anemias hemolíticas os reticulócitos fazem a confirmação ou exclusão do quadro. Veja o esquema nas fotos abaixo do artigo!   Sempre que se tem reticulócitos (policromatofilia em lâmina), pensamos que a medula óssea está com a atividade aumentada. Isso acontece porque ela está sendo estimulada! Se ela esta sendo estimulada, muito provavelmente pela eritropoietina, é porque o rim está produzindo eritropoietina, e ela somente é produzida quando se encontra um estado de hipóxia. Logo, se existe uma hipóxia e a medula está respondendo mandando células mais jovens para a circulação (pense que as maduras já acabaram devido ao estimulo), o problema está no aumento da destruição de hemácias, o que indicaria um quadro de hemólise na maioria dos casos! Se você souber aplicar a metodologia 3R à todas as alterações hematológicas que encontrar, certamente seu serviço será reconhecido, e também sua AUTORIDADE será respeitada.  Eu vou te dar a oportunidade de resolver os problemas da hematologia básica, e ainda participar de um grupo de discussão por whatsapp comigo, aonde as dúvidas serão mandadas para o espaço!!! Mas te falo disso mais adiante! Sobre a questão da alteração acima ser ou não um reticulócito, confere o artigo em nosso HEMATO-BLOG, só clicar AQUI!  

Um ponto de muita incerteza para o analista clínico é a série vermelha. Muitas alterações acabam sendo discretas e passam desapercebidas.   Inicialmente, para se perceber de modo eficaz e certeiro uma alteração de série vermelha, é preciso analisar a lâmina na região certa. Muito para a praia, as hemácias são achatadas, perdendo a sua morfologia original. Para a região da cauda, as hemácias são sobrepostas e também não revelam a sua forma. É preciso escolher a região onde elas estão lado a lado, com o formato bicôncavo preservado (a maioria delas), conforme a primeira foto do anexo (abaixo do artigo).   Uma ou outra célula alterada durante a análise, não é significativa para se incluir nas observações. É preciso que seja frequente, que em todo campo, ou a cada 2 campos, a alteração apareça, e seja identificada de modo seguro, com confiança.   São várias as alterações de série vermelha, e cada uma delas tem um significado. Ai mora outro grande problema. Uma vez reportada uma alteração, se o médico questionar, o profissional precisa estar pronto para responder sobre o achado, e nesse ponto a maioria dos analistas não estão preparados.   Vamos falar um pouco sobre algumas alterações:   Nem todas tem a mesma importância!!!! Um eliptócito pode aparecer em anemia ferropriva, talassemia, anemia falciforme, e muitas outras anemias, não sendo específico. O mesmo acontece com o codócito. Aparece em muitas situações e precisa ser corroborado com outros achados para ter significado clinico.   Mas algumas alterações são patgnomônicas e fortemente sugestivas de alguns quadros como:   Esferócitos (imagem 2): Engana-se quem pensa que é um achado exclusivo de esferocitose hereditária. O esferócito pode aparecer em qualquer anemia hemolítica.   Drepanócito (imagem 3): Patognomônico de doença falciforme. Qualquer hemoglobinopatia que tenha associação com HbS.   Blister Cell ou Hemácia em Bolha (imagem 4): Sugestivo de deficiência de G6PD. Alguns outros estudos apontam para o acontecimento dela em hemoglobinopatias.   Policromatofilia (imagem 5): Uma alteração pouco valorizada que reflete no aumento de reticulócitos no sangue periférico, consequentemente, sugestivo de quadro hemolítico.   Dacriócitos (imagem 6): Significa infiltração ou problema medular.   Relatamos algumas alterações com seus significados. É extremamente importante que se conheça a fisiopatologia da formação de cada alteração, assim você tem amis segurança e gera mais credibilidade ao discutir sobre os achados!

Muito tem se falado sobre os mecanismos fisiopatológicos do COVID-19, e também das alterações laboratoriais. Sabemos que tudo é muito recente, e provavelmente teremos mais características a serem descobertas. Entretanto, nesse momento, falaremos sobre alguns achados frequentes do hemograma.   A contagem de leucócitos é muito variável nos pacientes infectados, embora a leucopenia apareça na maioria dos pacientes. O que se observa com uma frequência razoável é a linfopenia absoluta, com presença de linfócitos reativos. A morfologia descrita para esses linfócitos reativos é a plasmocitóide.   A neutrofilia também é um parâmetro variável. Embora vários artigos indiquem a sua presença, nem sempre ela é percebida. Esse fator também depende de infecções bacterianas concomitantes.   A anemia é relatada em aproximadamente 50% dos casos confirmados.   A gravidade da doença parece se relacionar com a intensidade da linfopenia, juntamente com a dosagem de dímero-D.   O prolongamento do TAP, bem como o aumento do dímero-D, se explica naqueles pacientes que evoluem para coagulação intravascular disseminada.   Ainda é relatado em alguns pacientes a trombocitopenia leve, entre 100.000 à 150.000 plaquetas.   Os dados informados são baseados em recentes artigos publicados e também em casos acompanhados pelo nosso serviço de assessoria remota.