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Imagine-se diante de um hemograma com alterações que demandam um olhar clínico apurado. Entre essas alterações, surgem as temidas macroplaquetas e as plaquetas gigantes. Mas como diferenciá-las? E, mais importante, qual é a forma correta de liberar essas alterações no laudo? Pegue seu jaleco e venha comigo nessa história que vai transformar sua abordagem hematológica. --- ## O Enigma da Macroplaqueta: Desvendando o Mistério Era um dia comum no laboratório, até que você se depara com plaquetas maiores que o usual. A primeira pergunta surge: **"Isso é uma macroplaqueta ou uma plaqueta gigante?"** Aqui entra a regra de ouro: **macroplaqueta é maior que uma plaqueta normal, mas menor que uma hemácia normocítica.** Agora, preste atenção: se a hemácia for microcítica, a macroplaqueta pode até ser do mesmo tamanho ou maior. Por isso, **antes de qualquer análise, verifique o VCM (volume corpuscular médio)**. Se o VCM está dentro da normalidade, a macroplaqueta ficará entre o tamanho de uma plaqueta normal e o da hemácia normocítica. Análise feita? Ótimo, vamos avançar. --- ## Liberar ou Não Liberar? Eis a Questão! A macroplaqueta possui uma regra clara para liberação: **mais de 5% do total das plaquetas no exame precisam ser macroplaquetas.** Isso significa que, em cada 100 plaquetas, até 5 podem ser maiores que o habitual sem necessidade de liberação. **Como calcular?** Aqui vai uma dica prática: conte quantas plaquetas você tem por campo no microscópio. Se, por exemplo, você visualiza 20 plaquetas por campo, analise cinco campos para alcançar 100 plaquetas no total. Durante essa contagem, observe quantas são macroplaquetas. Achou menos de cinco? Não libere. Achou mais de cinco? A liberação está garantida. E como liberar no laudo? Simples e padronizado: **“Presença de macroplaquetas.”** Não precisa indicar porcentagens, nem adjetivos como discreto, moderado ou intenso. Seguindo essa norma, você está dentro das diretrizes da ABNT. Lembre-se que cada alteração hematológica tem sua forma padronizada de liberação! Caso você precise adequar e padronizar seu hemograma, recomendo que de uma olhada em nosso curso hematologia prática, pois ele traz TODAS as alterações hematológicas comentadas (Reconhecer, Relatar e Relacionar). Para saber mais, clique AQUI! --- ## O Gigante Entra em Cena Se macroplaquetas já exigem atenção, as plaquetas gigantes são um verdadeiro show à parte. Imagine uma plaqueta tão grande que ultrapassa o tamanho de uma hemácia normocítica. Essa é a plaqueta gigante, e sua liberação segue uma regra direta: **se você viu, você libera.** Mesmo que apenas uma ou duas plaquetas gigantes apareçam no exame, o relatório deve incluir: **“Presença de plaquetas gigantes.”** Essa simplicidade tem um propósito: sinalizar ao médico que algo fora do padrão está ocorrendo. --- ## Por Que Isso É Importante? Você pode estar se perguntando: **"Por que tanta preocupação com essas plaquetas?"** Macroplaquetas e plaquetas gigantes são indicadores de alterações importantes no paciente. E, acredite, quando o médico pegar o telefone para perguntar, você estará munido de informações sólidas e seguras. Ah, e sobre o que significa a presença dessas plaquetas gigantes? Bem, esse é um mistério que vamos desvendar no próximo capítulo dessa jornada hematológica. Não deixe de acompanhar! --- **Moral da História** Dominar a liberação de macroplaquetas e plaquetas gigantes é como resolver um quebra-cabeça. Cada peça, desde a contagem até a padronização, tem um papel crucial. Siga essas dicas, e seus laudos serão exemplos de precisão e confiabilidade. Afinal, a excelência hematológica não é apenas uma meta – é o nosso compromisso.

A LPAv (Leucemia Promielocítica Aguda variante hipogranular), assim como a LPA, é uma neoplasia hematológica decorrente da translocação entre o cromossomo 15 e o cromossomo 17. Esta translocação faz acontecer um gene quimérico (PML - RARα), que expressa uma oncoproteína que é um receptor para o ácido retinóico, fazendo com que a célula mutada estacione na fase de pró-mielócito e perca sua capacidade de maturação, e aumente a sua capacidade de proliferação.   Leucopenia costuma ser frequente na LPA, com vários blastos granulares e também células com numerosos bastonetes de auer, chamadas de faggot cells. A leucopenia acontece pelo fato dos pró-mielócitos terem uma certa rigidez, e isso dificulta a sua saída da medula óssea. Esses pró-mielócitos anômalos acabam por ser ativadores da cascata da coagulação, quando fazem a liberação de sua granulação na corrente circulatória, fazendo CIVD logo no início da liberação das células para o sp, outro fator que explica a leucopenia, visto que assim que os pró-mielócitos começam a sair da medula óssea, a CIVD já acontece, levando o paciente à procurar o serviço de saúde.   Já na sua variante hipogranular, as células acabam tendo uma mobilidade maior, e a CIVD não é tão evidente quanto na LPA. Embora a causa e a fisiopatologia seja a mesma, este subtipo variante não apresenta tantas granulações e bastonetes de auer, embora os mesmos possam ser vistos em quantidades moderadas.   A variante hipogranular da LPA representa, em média, 4% dos casos das LMA (Leucemias Mielóides Agudas), acometendo principalmente adultos jovens.   No hemograma da LPAv, se espera encontrar a tríade leucêmica com leucocitose ou hiperleucocitose. Os blastos apresentam formato reiniforme, com aspecto semelhante a “asas de borboletas”, ou formato de alteres. Os bastonetes de auer geralmente são encontrados, e acabam facilitando a sugestão diagnóstica, juntamente com a morfologia dos blastos.   Em 2016, a OMS propôs uma nova classificação, e essas leucemias, que no grupo FAB correspondiam à LMA m3 e m3v, passaram a corresponder à um subtipo próprio, desvinculado das LMAs, sendo sugerido que se utilize a nomenclatura LPA e LPAv. Saiba mais sobre este e todos os outros subtipos de leucemia no melhor treinamento online sobre Leucemia do Brasil!!!  Um curso que realmente vai te deixar afiado para encarar essas alterações morfológicas!!! Agora o curso está com inscrições encerradas, mas muito em breve abrirá uma nova turma!!  

Um caso que muito nos chamou a atenção no mês passado. Dois problemas hematológicos no mesmo paciente!   Vejamos: Trata-se de uma criança, sexo feminino, 2 anos e 9 meses, com febres constantes, palidez intensa e mucosas hipocoradas.   O hemograma revela: Eri: 1,55 / Hb: 4,3 / VG: 12,8 / VCM: 82,6 / HCM: 27,7 / CHCM: 33,6 / RDW: 15,4   Leucócitos: 3.700 / Plaquetas: 129.000 Diferencial: Blastos: 30 / linfócitos: 51 / Monócitos: 1 / segmentados: 8     A descrição traz o seguinte: Presença intensa de eliptócitos. Blastos com alta relação núcleo/citoplasma, nucléolos presentes mas pouco evidentes, citoplasma basofílico e alguns blastos apresentando projeções citoplasmáticas.   Este caso traz um quadro de eliptocitose hereditária ( a mãe da criança tem eliptocitose confirmada), e ainda um quadro de leucemia aguda.   A eliptocitose em si, na maioria das vezes, é assintomática, e não é fator de risco para o desenvolvimento de leucemia.   Já o processo leucêmico deve ser investigado, pois a celularidade baixa e os poucos achados dos blastos não trazem indicativos para uma possível sugestão de classificação deste processo.   Um mielograma e uma imunofenotipagem se fazem necessários aqui para o avanço desta investigação.  

E o nosso super-hemato-caso-clínico vem do programa Hemograma Top, dos meus colegas Valber de Freitas Matias e Humberto Medeiros. É um programa excelente, que eu recomendo.   Paciente masculino, 24 anos, à 2 meses apresentando quadro de astenia, febre à 15 dias, relato de sangue nas fezes de modo esporádico. Apresenta hepatoesplenomegalia, e o hemograma à seguir:   Eri: 3,56 / HB: 11,5 / VG: 29,9 / VCM: 84,1 / HCM: 32,2 / CHCM: 38,2 / RDW: 15,3   Leucócitos: 17.600 / Plaquetas: 50.700 / VPM: 5,52   Diferencial leucocitária: seg: 11 / bastonete: 3 / linfócito: 29 / mono: 2 / eosino: 2 / blasto: 53   a descrição do laudo conteve o seguinte:   Blastos de tamanhos médios à grandes, moderada relação n/c, cromatina fina e homogênea, com um  ou mais nucléolos proeminentes. Intensa basofilia citoplasmática e apresentando múltiplos vacúolos com características das células de Burkitt   A leucemia linfoide aguda possui, basicamente, três variantes morfológicas, sendo L1, L2 e L3. Essas variações são verificadas e decididas na HEMATOSCOPIA, sendo de extrema importância que o profissional esteja familiarizado com essas situações, para que o laudo seja informativo e realmente auxilie o médico na investigação diagnóstica.   Este caso a tríade leucêmica (leucocitose + anemia + trombocitopenia) não está tão evidente, devido à anemia leve apresentada, mas a morfologia dos blastos entrega totalmente o caso.   A segurança para se liberar o laudo só vem com o conhecimento e com a prática, e confere autoridade ao profissional, culminando no reconhecimento do mesmo como uma referência para casos hematológicos complicados.

Paciente 54 anos, encaminhado ao hematologista   Eri: 3.22 / HB: 9,3 / VG: 28,1 / VCM: 87 / HCM: 29,0 / CHCM: 33,3 Leucocitos totais: 1.900 Plaquetas: 177.000   Diferencial (aparelho): Linfócitos: 59 / Monocitos: 17 / Neutrófilos: 22 / Basófilos: 2   Alarme para linfócitos reativos   Ao se analisar a lâmina se verifica um intenso rouleaux (conforme imagens), policromatofilia e ainda presença de linfócitos reativos linfoplasmocitóides.   A suspeita inicial, levando em consideração os dados clínicos do paciente, idade e hemograma, é mieloma múltiplo.   Foi solicitado pesquisa de proteína monoclonal a qual deu AUSENTE, e um FAN reagente em 1:320.   Mais pesquisas e investigações e este caso termina aonde menos se esperaria.   Exame para esquistossomose reagente!!!   Um hemograma que aponta para um rumo, mas durante o percurso se confirma outro diagnóstico. A hematologia tem disso, por isso a importância de se conhecer os processos fisiopatológicos e saber quais alterações eles provocam!!!   A ausência de proteína monoclonal afasta definitivamente a possibilidade de MM, mas a produção de anticorpos em grande quantidade contra o parasita explica os linfocitos reativos e o rouleaux eritrocitário!!! E a eosinofilia??? Na fase aguda, espera-se um hemograma com leucocito­se e eosinofilia importante com 70 a 80% de eosinófilos em sangue periférico. O exame de fezes pode ser negativo (os ovos ainda estão atravessando a parede intestinal). O diagnóstico da esquistossomose aguda é feito pelo encontro de ovos nas fezes e/ou pela sorologia associada aos dados clínicos e epidemiológicos do paciente. Entretanto, na fase crônica, os pacientes podem apresentar pancitopenia devida ao hiperesplenismo e alterações inespecíficas como aumento de enzimas hepatocelulares e outras alterações associadas com hepatopatias.   

Introdução: Linfócitos reativos (LR) são variações morfológicas de linfócitos T e B ativados, originados como resposta a estímulos virais e inflamatórios, na presença de fármacos, na rejeição a transplantes e em situações de grande estresse ao sistema imunológico. Sua identificação ainda gera dúvidas na rotina laboratorial. Objetivo: revisar as características morfológicas dos LR, visando sua correta identificação na rotina laboratorial. Desenvolvimento: os LR variam de 10 a 30 μm; a cromatina possui regiões grosseiras e dispersas, evidenciando a síntese de DNA nas áreas mais claras. Podem ou não apresentar vacúolos; o citoplasma é irregular e basófilo, com a região periférica escurecida devido à intensa transcrição de RNA, podendo ainda ser visível o Complexo de Golgi aumentado pela intensa atividade ribossômica. Morfologicamente, são subdivididos em plasmocitóides, células de Downey I, II e III. Os plasmocitóides são arredondados, com tamanho intermediário, a cromatina forma pequenas massas densas, os nucléolos são indistintos e o citoplasma é abundante, mais claro na região perinuclear. As células de Downey I são mais raras e possuem quantidades fracas a moderadas de citoplasma basofílico, com núcleo recortado, dobrado ou lobulado e cromatina condensada. As células de Downey II são as mais comuns, com núcleo arredondado, cromatina moderadamente condensada e nucléolo indistinto, citoplasma azulado pálido, pouco granulado. As células de Downey III são maiores, com núcleo redondo ou oval, cromatina dispersa e citoplasma abundante, intensamente basofílico. Discussão: um adulto saudável possui de 2 a 6% de linfócitos reativos circulantes. Em doenças como a dengue, a contagem de linfócitos reativos chega a 10% dos leucócitos totais; na mononucleose infecciosa, por exemplo, pode ultrapassar 20%, evidenciando-se como um possível marcador clínico, diagnóstico e prognóstico. Conclusão: saber identificar corretamente linfócitos reativos na rotina laboratorial é de extrema importância para a investigação diagnóstica laboratorial. Esse artigo foi escrito em conjunto com a farmacêutica Alana Rubia Hotênio de Santana, e ganhou o premio de melhor resumo do CBAC de 2017. A partir deste resumo, escrevemos o e-book Linfócitos Reativos para Analístas Clínicos, que foi sucesso de vendas em 2017 e 2018, sendo relatado como a melhor ferramenta disponível para caracterização, identificação e interpretação dos linfócitos reativos. Clique aqui para conhecer o e-book Caso não funcione, copie e cole o link abaixo em seu navegador. https://pay.hotmart.com/X5966042R?checkoutMode=10