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A leucemia mieloide crônica (LMC), gerada pela translocação 9:22, é definida pela fusão BCR - ABL1.  A história natural da LMC não tratada antes da introdução de inibidores de tirosina quinase (TKI) era bifásica ou trifásica: 1) fase crônica indolente inicial seguida por uma 2) fase acelerada (nem sempre acontecia), posteriormente uma 3) crise blástica Com terapia de inibicão da tirosino-quinase e monitoramento cuidadoso da doença, diminuiu a progressão para a fase avançada, e melhorou-se a taxa de sobrevida global em 10 anos (80 a 90%).  A designação de fase acelerada tornou-se assim menos relevante, onde a resistência decorrente de ABL1mutações de quinase e/ou anormalidades citogenéticas adicionais e o desenvolvimento de BP representam os principais atributos da doença Na classificação/atualização atual, a fase acelerada foi omitida. A ênfase maior é na fisiopatologia da doença, especialmente a progressão da fase crônica e resistência ao tratamento com os inibidores de tirosina-quinase. Basicamente a LMC atualmente se divide agora em fase crônica e crise blástica. Os critérios para um paciente com LMC estar em crise blástica são: (1) ≥20% de blastos mieloides no sangue ou na medula óssea;  ou (2) a presença de proliferação extramedular de blastos;  ou (3) a presença de linfoblastos aumentados no sangue periférico ou na medula óssea.  Ainda não se estipulou o percentual de linfoblastos para definição dessa fase!

Segundo alguns autores é um precursor granulocítico híbrido, que apresenta tanto características eosinofílicas quanto basofílicas (metacromasia). Morfologicamente é possível observar em seu citoplasma os grânulos eosinofílicos, em tom alaranjado, e os grânulos basofílicos, em um tom azul escuro.  Estudos associaram essas células a distúrbios mieloides clonais, como leucemia mieloide aguda (LMA), com a anormalidade citogenética recorrente envolvendo alterações citogenéticas do cromossomo 16 como inv (16) (p13.1q22) ou t(16; 16) (q13.1; q22) e leucemia mielóide crônica (LMC) (1,2).  Um recente estudo trouxe a informação de que essas células podem ser vistas em aspirados de medula óssea normal, ou com alterações não leucêmicas, o que nos permite concluir que essa célula NÃO É patognomônica das leucemias citadas acima, embora os estudos mais antigos relatassem o contrário. Essas células tendem a desaparecer após quimioterapia com citarabina e antraciclinas.  Segundo uma grande referência em hematologia, esses grânulos escuros são grânulos pró-eosinofílicos. Além de vê-los em várias neoplasias hematológicas, também podem ser vistos na eosinofilia reativa. O que difere é que nas situações leucêmicas, os grânulos escuros tendem a ser bastante grandes. 

Já, de longa data, batemos na tecla de que um blasto precisa ser contado na diferencial como blasto mesmo. Mas isso não é suficiente! Ele precisa ser descrito!   São várias linhagens possíveis para os blastos, desde blastos mielóides com graus diferentes de maturação, monocitóides, linfoides, etc.... A descrição leva em conta algo fundamental que é dar a ideia do que se esta vendo para um direcionamento diagnóstico mais eficiente e uma imunofenotipagem mais acertiva.   Antigamente a morfologia era deficitária, com colorações ruins, microscópios ruins, e analistas com pouco preparo. Hoje tudo isso evoluiu. Temos bons equipamentos, excelentes combinações de corantes e conhecimento acessível a todos pela internet, independente de onde a pessoa esteja!   Mas como descrever um blasto então? Vamos sugerir alguns passos para que você tenha sucesso com seu hemograma! 1)   Tamanho da célula (P, M ou G) 2)   Relação Núcleo citoplasma (alta, media ou baixa) 3)   Parâmetros nucleares: a.    Contorno regular ou pleomórfico b.    aspecto de cromatina (densa ou frouxa) (homogênea ou heterogênea) c.    Nucléolos (ausentes, visíveis, evidentes ou proeminentes)   4)   Paramentros de citoplasma a.    Basofilia (leve, moderada ou acentuada) b.    Inclusões (granulação, B. Auer, C. PHI, etc..) c.    Brotamento ou projeções 5)   Alguma característica particular da célula a. Nucleo em alteres b. Célula em mitose c. Célula binucleada d. agregados celulares 6) Outras características observadas que sejam de importância   Seu hemograma terá outro impacto com uma descrição bem feita, além do que o diagnóstico do paciente tente a ser mais precoce, então comece a treinar sua descrição! No curso HemoClass Leucemias existe um ponto de extrema importância que são as monitorias. Nelas todos os alunos aprendem e trabalham a descrição dos blastos e os critérios de diferenciação para células imaturas!  

Um problema verificado de maneira constante em nosso serviço é a análise inadequada da lâmina hematológica. Além de um bom corante (essencial), de evitar artefatos fazendo a lâmina no momento da coleta e de se fazer a hematoscopia em aumento de 100X, o local de análise da lâmina é fundamental para um hemograma confiável.   A lâmina se divide em três partes: 1.   Cabeça da lâmina: região imediatamente após o local em que estava a gota sanguínea. Nessa região, com frequência, há aumento do número de leucócitos, com compactação de sua morfologia dificultando a identificação, aglomeração e sobreposição de hemácias. 2.   Corpo da lâmina: região intermediária entre cabeça e cauda. É nessa região que os leucócitos, hemácias e plaquetas estão distribuídas de forma mais homogênea. É a área de escolha para a análise qualitativa e quantitativa da distensão sanguínea. 3.   Cauda da lâmina: região final da distensão sanguínea. Nessa região acontece uma maior distorção morfológica pelo achatamento. A maioria das alterações de série vermelha aqui encontradas são artefatuais. A região adequada de se analisar a lâmina é entre o corpo e a cauda (veja foto), aonde as hemácias estão distribuídas lado a lado e é possível enxergar com nitidez o halo central delas. Sempre que a análise acontece mais para a região da cabeça da lâmina, a tendência é que se encontre rouleaux eritrocitário e aglutinação de hemácias, além de se ter uma compactação dos leucócitos, modificando sua morfologia a ponto de não se conseguir uma identificação satisfatória.   No extremo da cauda, se encontra achatamento das hemácias, o que pode induzir a visualização de dacriócitos, esferócitos e algumas outras formas artefatuais.   Uma hematoscopia realizada na região adequada da lâmina garante que as alterações, se presentes, sejam identificadas de modo seguro e confiável!

Esse caso clínico aconteceu em um dos laboratórios que participam do programa de assessoria remota da hemoclass.   Paciente feminino, 38 anos com suspeita de leucemia mielóide aguda m3. Hemograma: Eri: 2,99 / Hb: 9,6 / VG: 27 / VCM: 90,3 / HCM: 32,3 / CHCM: 36,6 / RDW: 14,5   Aparelho liberou flag de Blastos/linfócitos variantes Plaquetas: 11.000 / VPM: 11,3 / PDW: 9,1 Leucócitos: 24.370 Dif. Aparelho: NRBC: 1 / Neut: 66,3 / Linfo: 11 / Mono: 22,5 Ao se analisar o hemograma, várias células blásticas, com grau visível de imaturidade, exibindo pleomorfismo nuclear, conforme mostram as fotos.   A contagem diferencial foi: Blastos: 85 / monócitos: 2 / Linfócitos: 11 / Segmentados: 2   A discrepância na contagem do aparelho para a contagem manual se dá pelo fato de os blastos, dependendo de suas características, serem enquadrados como outros tipos celulares. Os blastos em forma de alteres foram contados como blastos e descritos nas observações do hemograma da seguinte forma: Blastos de tamanho médio, com moderada relação N/C, nucleo com cromatina frouxa, nucléolos visíveis, com alto pleomorfismo. Citoplasma basofílico, alguns exibindo intensa granulação. Blastos com morfologia de alteres ou asa de borboleta!   Esse formato de blasto é sugestivo de leucemia promielocítica aguda variante hipogranular. Nessa variante, os promielócitos conseguem sair da medula óssea, e a leucometria costuma ser elevada. Mesmo hipogranular, é possível visualizar granulações e bastonetes de auer nas células.   A célula neoplásica aqui é um promielócito, que se torna anômalo e com morfologia diferente do que se costuma ver. Por isso é contado como blasto.

Nas leucemias, uma microscopia bem feita pode ser a diferença entre um diagnóstico assertivo e precoce de uma evolução mais complicada por não se direcionar o quadro para o rumo correto. Algumas alterações morfológicas permitem uma sugestão diagnóstica, como no caso as faggot cells para Leucemia Promielocítica Aguda, os blastos linfoides vacuolizados para linfoma de Burkitt entre outros.   Também é possível, em algumas situações, a correlação morfológica com anormalidades genéticas.   Um achado morfológico importante nos blastos de leucemias agudas é invaginação nuclear proeminente, também chamado de blasto em forma de xícara, ou boca de peixe, ou simplesmente cup like.   Essa alteração morfológica resulta no acúmulo de organelas citoplasmáticas, devido à alterações de transporte do núcleo de NPM1, e nela já foi identificado, através de microscopia eletrônica, uma coleção de mitocôndrias dentro da bolsa nuclear invaginada, comprimindo parcialmente a cromatina.   A morfologia Cup Like está  relacionadas com mutações proeminentes nos genes NMP1 e FLT3-ITD, com a ausência da expressão de CD34 e HLA-DR. Ainda se associa uma leucometria elevada com alta contagem de blastos no sangue periférico e na medula óssea, geralmente com cariótipo normal. Sabe-se que a presença de mutações no gene FLT3 é de prognóstico desfavorável e que as mutações no gene NPM1 do tipo A são de prognóstico favorável, o que reforça a necessidade de se investigar essas mutações quando a morfologia cup like se faz presente.   Nos países desenvolvidos, a análise das mutações no gene FLT3 e NPM1 tem sido considerada como um fator de prognóstico importante na decisão terapêutica em pacientes com diagnóstico de leucemias mieloides agudas.